Table. 4.
Example 4 of risk management in clinical laboratory
| 범주 | 검사업무 - 검사 중 단계 |
| 도구 | FMEA |
| 주제 | 임상화학부 자동화장비 검사용수 문제발생에 대한 대처 |
| 위험요소 | 검사에 이용되는 검사용수에 대하여는 사전 예방점검, 유지보수 관리가 미흡하다. 검사용수에 문제가 생길 경우 검사를 중단해야 하거나 잘못된 결과가 보고될 수 있다. |
| 위험도 추산 | 위험도=중증도+빈도+발견 가능성; 매우 높음(≥12점), 높음(10-11점), 보통(8-9점), 낮음(6-7점), 매우 낮음(≤5점) |
| FMEA | 1. 검사용수 단수 |
| - 위험도: 낮음(6) (중증도 3, 빈도 2, 발견가능성 1) | |
| - 예방: 병원전체의 요인으로 단수가 되는 경우 검사용수 탱크에 남아 있는 양의 물을 확인하고 일정 용량을 채워 두는 과정 필요/ 단수시기에 맞추어 미리 공지하는 과정 확인 | |
| - 검출: 예기치 못한 단수의 경우 1-2시간 정도 검사를 진행할 수 있는 용수탱크의 물 양을 미리 확인 | |
| - 성과: 일정량의 용수를 유지하여 단수의 경우라도 검사를 진행할 수 있다 | |
| 2. 검사용수 부족 | |
| - 위험도: 낮음(7) (중증도 3, 빈도 2, 발견가능성 2) | |
| - 예방: 2회 이상 검사용수 탱크의 최소 용수량 확인 | |
| - 검출: 필터 막힘, 단수 등 검사용수가 예기치 못하게 부족한 경우 발생 | |
| - 성과: 철저한 사전 확인으로 검사용수 부족을 막을 수 있다. | |
| 3. 검사용수 오염 | |
| - 위험도: 높음(10) (중증도 3, 빈도 3, 발견가능성 4); 위험도 높음에 해당하여 위험 처리 필요 | |
| - 검사용수 오염 시 발생할 수 있는 위험요소에 대한 해결책 | |
| ① 항상 검사용수의 수질관리를 해야 하고 수질관리 과정은 우수검사실신임인증 문항에 따라 시행한다. | |
| ② 예방적으로 시행할 수 있는 것은 검사용수탱크의 오염 여부, 검사용수 필터, line, pump의 오염 여부를 주기적으로 확인하는 과정을 추가한다. | |
| ③ 최근 검사용수장비에는 자체 내 UV필터가 장착되어 오염을 방지할 수 있으므로 장비 교체 등을 고려할 수 있다. | |
| ④ 검사용수 오염 시 빠른 대책을 강구하기 위하여 검사용수장비를 두 대로 번갈아 사용한다. | |
| 예상 잔여 위험도 | 낮음(중증도 3점/빈도 2점/발견가능성 1점) |
Abbreviation: FMEA, Failure mode and effects analysis.
Lab Med Online 2021;11:93~100 https://doi.org/10.47429/lmo.2021.11.2.93
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